Introducción

En el Perú, en teoría la salud esta cubierta por el Ministerio de Salud y su red asistencial que atienden a aproximadamente 19 millones de peruanos, luego el Sistema de Seguridad Social (Essalud) que atiende a cerca de 6 millones de afiliados (solo 2´200,000 son aportantes), las entidades prestadoras de salud (EPS) que dan cobertura a cerca de 400,000 habitantes y las FFAA a 500,000 habitantes.

Sin embargo de los 19 millones de peruanos que corresponde atender al Minsa, el 25% de ellos no tiene acceso a ningún servicio de salud pública debido a problemas económicos, culturales, geográficos, educación y, sobre todo, por la calidad del servicio que se brinda pues en muchos casos no resuelve el problema sino que lo agrava.

La insuficiencia Renal Crónica (IRC) es un Problema de Salud Publica a nivel mundial, no primordialmente por tener tasas altas de incidencia en la población, sino por la magnitud de sus efectos socioeconómicos. Solo el Seguro Social que da cobertura a mas del 95 % de los pacientes en diálisis en el Perú, brinda tratamiento a cerca de 4,200 pacientes.

En los últimos años el Estado ha logrado a través del Seguro Integral de Salud (SIS) brindar servicios de diálisis a la población escolar. Sin embargo es conocido que el SIS esta con problemas de financiamiento.

En Latinoamérica ,los estudios están básicamente relacionados a datos de la ultima fase de la Insuficiencia Renal Crónica (Grado IV, terminal),siendo las tasas muy variables dependiendo de cada país en función del sistema de salud que rige la cobertura del tratamiento de diálisis, así por ejemplo en Puerto Rico esta tasa es de 719 pacientes por millón de población (pmp) , en USA de 1,160 pmp, en Japón de 1050 pmp , en Brasil de 188 pmp , en Chile de 332 pmp , Uruguay de 556 pmp y en nuestro pais de 111.1 pmp (La Nefrología en Latinoamérica- SLANH).

Las tasas de Incidencia son en Puerto Rico de 276.9 pmp, en USA de 311 nuevos casos pmp y en Perú de 44.2 pmp.

Es claro que las verdaderas tasas en nuestro País deberían ser 3 o 4 veces mas, si es que la cobertura de salud fuera Universal. Así las aproximaciones realizadas para el estadio final de la IRC estiman una prevalencia de 600 pmp y una incidencia de 100 pmp.

El Derecho a la Salud

El Derecho a la Salud se encuentra reconocido en él articulo 7 de la Constitución Política del Perú (1993), dentro del capitulo relativo a los derechos sociales y económicos y culturales. Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad. En la ultima propuesta de reforma constitucional se pretende retornar el derecho a la salud al capitulo de los derechos y deberes fundamentales de la persona.

La Salud no solo depende del derecho a la educación, el trabajo, la vivienda o la alimentación. Esta relacionado con el disfrute de los derechos civiles y políticos. El derecho a la no discriminación, a la igualdad ante la ley, a estar libre de tortura, a la libertad de información. La defensa del derecho a la salud involucra algunos de estos derechos.

Según la Ley General de Salud (26842), la responsabilidad del Estado en la provisión de servicios de salud publica es irrenunciable y es su deber intervenir en la provisión de servicios de atención medica con arreglo a principios de equidad.

Derechos de los Pacientes

Los usuarios tienen derecho a exigir que los servicios que se dan para la atención de su salud cumplan con niveles de calidad aceptados en los procedimientos y practicas profesionales. Así, los profesionales, técnicos y auxiliares sanitarios son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades y el establecimiento de salud o servicio medico de apoyo es solidariamente responsable con ellos cuando exista relación de dependencia.

Algunos principios básicos, sobre los que recaen los derechos de los pacientes renales son:

• Obligaciones tripartitas: Supone libertades y derechos.
• No-discriminación.
• Equidad.
• Progreso Adecuado.
• Participación Autentica.
• Acceso a recursos efectivos.

En nuestro país, la Ley General de Salud (Ley N026842) contempla en su Titulo Primero, los derechos, deberes y responsabilidades concernientes a la salud Individual, la mayoría de ellos en sus primeros 21 artículos.

Muchas son las razones por la cual los derechos de los pacientes no se cumplen en nuestro país, este desconocimiento esta en proporción directa a la menor condición socioeconómica del usuario, al grado de profesionalización de los médicos y personal de salud relacionados y a que la demanda de atención sobrepasa con creces el nivel de oferta que pueden brindar los sistemas de salud.

El incremento de la demanda y de la oferta de servicios médicos tanto del Estado como de particulares ha propiciado el mayor contacto entre los operadores de la salud con él publico usuario, estableciéndose como consecuencia un conjunto de interacciones conflictivas que involucran a establecimientos de salud (Minsa, Essalud, etc.), profesionales de la salud, trabajadores de la salud, compañías de seguro de salud y usuarios.

Muchas de estas interacciones conflictivas derivan de la poca transparencia y de la escasa y mala comunicación entre los actores sanitarios y los pacientes. Ello surge del desconocimiento y la falta de voluntad de los profesionales de la salud en conocer y respetar los derechos de los pacientes.

En el Acto Medico se han establecido algunas características ya conocidas como:

• Preservar la salud.
• Preservar la Vida.
• Relación medico paciente.

Con relación a las exigencias del acto Medico se tiene que ser:

• Confiable.
• Respetuoso.
• Cómodo.
• Completo.
• Libre.
• Valoración Justa.

La responsabilidad medica debe basarse en ser Humanística, con responsabilidades y reglamentada.

El derecho de los pacientes esta enmarcado en algunos postulados como:

• Fuente de fortalecimiento de la individualidad y de la persona.
• Dependen de un poder exterior y otro superior en los cuales actúa él medico, el Estado, el Colegio medico y los abogados.
• Institución Social aceptada colectivamente como imperativa.
• Cautelan del, la ética medica, el médico, los profesionales de la salud.

Derechos del Paciente Renal

Los siguientes son algunos de los derechos de los usuarios de los servicios de salud, todos son aplicables a los pacientes que padecen de Insuficiencia Renal Crónica Terminal sometidos a terapias de reemplazo renal:

• Recibir atención medica adecuada
  La atención medica, en este caso debe ser integral, es decir en la evaluación por las diversas especialidades que evalúan a estos pacientes como son: Nefrología, Nutricion, Psicologia, Cardiología, Cirugía vascular, etc. Asimismo dicha atención debe ser otorgada por personal preparado. Por ultimo el paciente debe exigir que los bienes utilizados en su evaluación y tratamiento deben cumplir con los estándares de calidad recomendados.


• Recibir atención Medica adecuada en Centros de Diálisis que cuenten con Infraestructura Adecuada, con equipos e insumos de calidad.
  El paciente debe exigir que los Equipos, instrumental e insumos utilizados en su tratamiento deben cumplir con los estándares de calidad internacional.
  En ese sentido las autoridades de salud responsables deberían contratar Servicios de Diálisis que cumplan Especificaciones Técnicas Internacionales. Probablemente en el futuro debería incorporarse a los representantes de los usuarios elegidos democráticamente, en la evaluación de dichos centros.


• Libertad de Elegir el Centro de diálisis
  Este derecho debe ser exigido por los pacientes que vienen siendo sometidos a Hemodiálisis ya sea a través de Essalud y del Minsa. El paciente debe elegir el Centro de diálisis más cercano a su domicilio y /o centro de labores o estudio,esta elección debe ser libre y a criterio del paciente y sin recibir presión de ningún funcionario o personal asistencial. Lo mencionado esta explicito en el contrato que establece Essalud con los centros de diálisis en las Especificaciones Técnicas en el ítem III y en el numeral 7.5, el cual dice a la letra: Los pacientes asegurados que viene recibiendo atención en un Centro de Hemodiálisis contratado por Salud podrán voluntariamente solicitar ser atendidos en otro centro, para lo cual el Centro de hemodiálisis de Essalud procederá a su reubicación.


• Tener un trato digno y respetuoso
  Deben exigir el respeto de su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado pro razones de raza, de estrato social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.
  
  Los médicos, enfermeras el todo personal implicado en el tratamiento dialítico deben identificarse con el paciente, brindarle un buen trato y no discriminarlo.


• Acceder a la mayor y mejor Información sobre los servicios sanitarios a los que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso.
  El paciente tiene derecho a ser informado claramente y en términos comprensibles sobre su estado de salud, sobre los tratamientos requeridos, así como de las consecuencias y los riesgos que ellos implican, esta infamación debe ser brindada al y a sus familiares o allegados.
  Esta información debe ser completa y continuada verbal y escrita si fuera el caso, sobre su proceso, incluyendo diagnostico, pronostico y alternativas de tratamiento, así como la información regular (mensual) de sus resultados de laboratorio y de las medidas a tomar.
  Debe promoverse el Empoderamiento del usuario, a través de una información continuada y de calidad sobre los servicios de salud renal que se prestan.
  También tiene derecho a que se le explique el pronostico y los costos del tratamiento.


• Consentimiento Informado
  No se podrá brindar la atención sin la autorización de la persona. Asimismo esta podrá rechazarla, interrumpir el tratamiento o abandonar el establecimiento sanitario si lo desea.
  A elegir libremente entre las opciones que le presente el responsable medico de su caso, siendo preciso el previo Consentimiento Informado escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos:
  - Cuando la no intervención suponga un riesgo para la pública.
  - Cuando no este capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares y allegados.
  - Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de muerte.


• Contar con un expediente clínico
  La atención medica recibida estará debidamente escrita en forma clara en un expediente clínico. En este documento se encontrara la Historia medica nefrologica del paciente, los diagnósticos, la evolución de su enfermedad, los detalles de su tratamiento, los exámenes periódicos de laboratorio, etc.


• Contar con el secreto profesional y la debida confidencialidad
  El paciente tiene derecho a que la información brindada por los médicos se maneje de manera confidencial y que no se divulgue sin previa autorización de su parte, incluso después de su muerte.


• Recibir atención medica de urgencia
  Los centros de salud públicos o privados están en la obligación de brindar la atención de urgencia a cualquier persona cuya vida este en peligro.


• Dar a conocer decisiones anticipadas a los representantes terapéuticos
  El paciente debe dar directivas y especificara el tipo de tratamiento de reemplazo renal que desea recibir.


• Poder Reclamar o emitir la queja correspondiente a lo que considere para lograr lo justo
  El paciente tiene derecho a ser escuchado y a recibir una respuesta cuando no este conforme con la atención medica recibida. En nuestro País la cultura de reclamo es muy baja, menor del 10% de los casos potenciales.
  
  El reclamo debe ser tomado como una Oportunidad de Mejora por parte de los funcionarios del Sistema de salud, así como por los médicos y enfermeras de diálisis. Lamentablemente en nuestra sociedad, muchas veces es tomado como fuente de mayor maltrato al usuario.


• Entrega de Certificación de su estado de salud
  El paciente tiene derecho a solicitar el certificado de su salud cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria.


• No ser sometido, sin su consentimiento a exploraciones, tratamientos o exhibiciones con fines docentes.
  El paciente debe ser advertido de si los procedimientos de pronostico, diagnósticos y terapéuticos que se apliquen, pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso, será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del medico y de la dirección del correspondiente centro sanitario.

Deberes del Paciente Renal

Sin embargo, en nuestro país estamos acostumbrados a mencionar y exigir nuestros derechos, dejando olvidado el tema de los Deberes, los cuales son a mi entender tan importantes como los Derechos, a continuación detallo algunos de los deberes del paciente renal:

• Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria.
  Las cuales son comunes a toda la población, así como las especificas determinadas por los servicios sanitarios.
  Los pacientes deben cumplir con el tratamiento medicamentoso (Vitamina D3, complejo B, ácido fólico, Eritropoyetina, carbonato de calcio) en forma regular, como ha sido indicado por los facultativos.
  Es cierto que para ello, se requiera que el Sistema Sanitario provea dichas medicinas en forma regular y oportuna. Una sugerencia es que dichas medicinas sean brindadas por los centros de diálisis e incluir los costos en la estructura tarifaria. Otra alternativa seria brindarles la medicación en el centro de diálisis a través de sus comités evaluadores periódicos.
• Cuidar las Instalaciones del centro Sanitario, y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las Instituciones Sanitarias. Debe mantener ciertas normas civiles, como evitar botar papeles en el piso, evitar escupir en el piso, evitar escribir en los mobiliarios de la Institución, etc.
• Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario.
  Fundamentalmente en lo concerniente a la utilización de los servicios, procedimientos de baja laboral, incapacidad permanente y prestaciones terapéuticas sociales.
• Ser puntual para el inicio de las sesiones de Hemodiálisis.
  Pues la tardanza inicial en algún turno origina el consecuente retraso en el inicio del turno de diálisis siguiente, perjudicando así a los usuarios de los siguientes turnos de diálisis.
• Mantener un régimen dietario y de ingesta de líquidos, de acuerdo a las indicaciones de los profesionales de salud.
  Evitando así, situaciones de emergencia sea por sobre hidratación y de hiperkalemia que pudieran poner en riesgo su salud.
• Mantener una relación respetuosa con los profesionales de Salud Renal
  La cual también debe ser extensiva a los demás pacientes que acuden al centro de diálisis, con los cuales debe promoverse el compañerismo y la solidaridad.
  Deben mantener el respeto de la personalidad, dignidad humana e intimidad de los demás usuarios, sin que ninguno pueda ser discriminado por razones de raza, de estrato social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.
• Debe mantener una buena Higiene Personal.
  Asimismo debe mantener una higiene prolija del brazo donde se encuentra la fístula arteriovenosa. Previo al ingreso a la Sala de Hemodiálisis deberá lavarse el mencionado brazo con jabón desinfectante y secarse con papel descartable.
• Firmar el documento de Retiro Voluntario de la Institución, en caso de no aceptación del tratamiento.
  De negarse a ello, la dirección del correspondiente centro sanitario, a propuesta del facultativo encargado del caso podrá dar el alta y reservarse el derecho a denunciar el caso.
• Debe asistir e forma regular a las Charlas Educativas
  El centro de diálisis programa con anticipación el rol de charlas educativas para pacientes y familiares.

Defensoría del Paciente

Entidad que debe velar por los derechos de los pacientes, recibir e investigar las quejas y reclamos de los usuarios e impulsar la calidad de los servicios sanitarios.

En nuestro País se han institucionalizado y creado las respectivas defensorias en las siguientes instituciones:

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud:
Avenida Velasco Astete 1398 Surco. 3726150 / 3726127 Fax 3726144
E-mail: ceconar@seps.gob.pe

Ministerio de Salud (MINSA):
Avenida Salaverry cuadra 8 s/n 2do Piso. 0800-10828 (linea gratuita) Fax 3156600 anexo 2134.
E-mail : transparencia@minsa.gob.pe

Seguro Social del Perú (ESSALUD):
Avenida Arenales 1302, oficina 320. 2656000 anexo 2080.
E-mail: defensoriadelasegurado@essalud.gob.pe

Dr. Fernando Vasquez Mendoza
Nefrología – Magíster en Gerencia en Salud
CMP 18879 RE 9005

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