El TRASPLANTE RENAL es un procedimiento quirúrgico en el cual se coloca o implanta un riñón sano en un paciente con Insuficiencia Renal Crónica Grado V o Terminal.

Después del trasplante de cornea, el trasplante renal debe ocupar el segundo lugar en el mundo. En Estados Unidos se realizan aproximadamente 15,000 trasplantes de riñón al año. En Europa.

El trasplante renal tiene en sí una mortalidad muy pequeña, la medicación inmunosupresora supone sin duda alguna un riesgo adicional pero tampoco muy grande, y el paciente se ve libre de la terapia de diálisis crónica.

Por otra parte, y al menos por hoy, los órganos disponibles para trasplantar son un bien escaso, su número es claramente inferior al necesario; las listas de espera para trasplante aumentan año tras año, y hay pacientes que no llegan nunca a ver realizado su SUEÑO DE RECIBIR EL ÓRGANO SALVADOR.

Historia Mundial

La Historia del Trasplante se remota a hace 3,000 años. La sustitución de órganos inservibles por otros nuevos ya aparecía en la Mitología. Dioses quiméricos aparecen en todas las culturas. Así se inicia la etapa llamada Protohistoria del Trasplante (Dr. Carretero – Barcelona).

Las técnicas de anastomosis vasculares se perfeccionaron entre 1896 y 1902, logrando las bases para el éxito posterior de los trasplantes de órganos (Von Exner, Ullman, Carrel). ALEXIS CARREL RECIBE EL PREMIO NÓBEL DE FISIOLOGÍA Y MEDICINA EN 1912.

Posteriormente entre 1903 y 1950, se continuaron y lograron éxito una serie de trasplantes experimentales en animales (Ungen, Florezco, Villar, Williamson, Avramovici, Ibuja, Parkinson, etc).

Sin embargo, simultáneamente muchos intentos se realizaron en humanos (Voronoy, Landsteiner, Hume, Lawler, Kuss, Hamburger, etc.).

Los primeros trasplantes de riñón exitosos fueron hechos en Boston ( Hume, Merril, Millar y Thorn) y París (Michon, Hamburger y Richet) entre 1951 y 1954. El 23 de Diciembre de 1954 en Bostos, Murray, Merril y su equipo realizan el primer trasplante entre los gemelos idénticos (Ronald y Richard Herrick), para eliminar cualquier problema de una reacción inmune. La popularización del trasplante renal fue lenta.

Entre 1954 y 1959 se realizaron aproximadamente 30 isotrasplantes (EEUU, Reino Unido, Francia, Canadá).

El trasplante de donante cadavérico se introdujo en 1964, cuando comenzó el uso rutinario de medicamentos para prevenir y tratar el rechazo agudo.

Para evitar el rechazo se empezó utilizando la radiación subletal de la medula (Merril, Murria, Kuss), luego azatriopina (Schwartz), corticoides (Goodwin) y posteriormente con la Ciclosporina (1977), se apertura una serie de investigaciones hacia nuevos medicamentos inmunosupresores Micofenolato, Tracolimus, Rapamicina, Sirulimus,etc.

El Riñón era el órgano más fácil a trasplantar, pues la prueba de compatibilidad de tejidos era simple, el órgano era relativamente fácil de extirpar e implantar, los donantes vivos podían ser usados sin dificultad, y en caso de fallo, la diálisis renal estaba disponible desde los años 1940. La prueba de compatibilidad de tejidos es esencial para el éxito.

Gracias a su invalorable contribución a la Medicina, el Dr. JOSEPH EDWARD MURRAY, RECIBIÓ EL PREMIO NOBEL DE MEDICINA EN 1990.

Sistema de Histocompatibilidad

El desarrollo del Trasplante de Órganos va ligado a un mejor conocimiento de la Inmunológica. La puesta en contacto con células extrañas a un organismo con el sistema inmunológico de éste, pone en marcha un mecanismo encargado de la identificación y destrucción de estas células.

Las pruebas de Histocompatibilidad evalúan estos sistemas:

Tipo Sanguíneo	Puede recibir de:	Puede donar a:
O	O	O, A, B, AB
A	A, O	A, AB
B	B, O	B, AB
AB	O, A, B, AB	AB

Compatilidad Sistema HLA

• Clase I: Locus A, B, C
• Clase II: Locus DR, DP, DQ

Crossmacht o Prueba Cruzada:

Entre el suero del receptor y células linfoides del donante, que pondrán evidencia de anticuerpos circulantes contra antígenos del donante.

El donante y el receptor tienen que ser de grupo sanguíneo ABO compatible (ver tabla) e idealmente deben compartir tantos HLA como sea posible, finalmente el crossmatch debe ser compatible (negativo). Esto disminuye el riesgo de rechazo, la necesidad de diálisis, y de un futuro trasplante. En los Estados Unidos, hasta un 17% de todos los trasplantes riñón de donantes fallecidos tienen HLA que concuerdan.

Crossmacht o Prueba Cruzada:

Evaluación pre Trasplante Renal

• Evaluación Clínica General.
• Panel de Anticuerpos.
• Exámenes Bioquímicas: Perfil hematológico, renal, hepático, de coagulación, lipidico.
• Imágenes: Ecografía abdominal.
• Serología Viral completa.
• Coproparasitologico, Urocultivo.
• Endoscopia Tracto gastrointestinal.
• Evaluación Urológica: Cistoscopia, PSA.
• Evaluación Cardiológica: EKG, Eco cardiografía, Rx de Tórax.
• Descarte de focos infecciosos: Odontología, Otorrinolaringología.
• Mamografía, PAP de cervix (en mujeres).

Contraindicaciones para ser considerado Apto para un Trasplante Renal

• Enfermedad Cardiovascular severa.
• Enfermedad Pulmonar severa.
• Enfermedad Hepática severa.
• Infección Terminal incurable: SIDA.
• Cáncer activo.
• Evidencia clara de no-aceptación previa de medicación alguna (Non compliance).
• Enfermedad Mental severa.

Lista de Espera

Para seleccionar el receptor se dispone de una lista donde están los nombres y los datos necesarios que permitan decidir, ante un órgano concreto disponible, el receptor más adecuado.

Considera varios factores a saber:

• Clave: Historia, Análisis, Complicaciones actuales y anteriores.
• Teléfonos.
• Dirección - Ciudad.
• Edad.
• Tiempo en Diálisis: Fecha de Ingreso a programa de Diálisis Crónica.
• Grupo Sanguíneo.
• HLA Clase I.
• HLA Clase II.
• Panel de Anticuerpos: Resultados Históricos.

La responsabilidad de seleccionar al mejor receptor cuando existe un donante cadavérico potencial recae en una Organización dependiente del Ministerio de Salud, la cual idealmente debe congregar a los representantes más idóneos de todos los sistemas de salud involucrados en los trasplantes, léase Ministerio de Salud, Seguridad Social, Privados y Fuerzas Armadas.

En un sistema de Salud Universal, el receptor puede depender de cualquiera de los sistemas de salud mencionados, realizándose así el trasplante en cualquier centro trasplantador.

Donante Renal

Clasificación:

El donante renal debe ser:

• Donante Vivo Familiar
  Un DONANTE VIVO FAMILIAR, genéticamente emparentado con el receptor, como uno de los padres, un hermano o los hijos.
• Donante Vivo No Familiar
  Un DONANTE NO EMPARENTADO con el receptor, como un amigo o el cónyuge.
• Donante Cadavérico
  Un Donante en Muerte Cerebral: Aun con corazón latiendo y perfundiendo órganos.
  Donante en Parada Cardiaca: Con corazón no latiendo. Debe recibir anticoagulacion, el tiempo es mucho más corto para la utilización de los órganos.

En el caso de Donante Vivo, la operación es programada, el tiempo de espera se reduce al tiempo de evaluación del donante, el donante debe dar previamente su consentimiento informado, el tiempo de recuperación es aproximadamente de 4 a 6 semanas.

Procedimiento de la Donación de Órganos

DONAR: Dar esperanza a un ser humano sin esperanza…la esperanza de vivir.
Confirmar que el paciente donante vivo o cadavérico reúna las condiciones clínicas adecuadas:

En el Donante Vivo:

• Donación Voluntaria, libre de coerción.
• Persona adulta, racional y consciente de sus decisiones.
• Evaluación Clínica General.
• Serología Viral completa.
• Perfil hematológico, hepático, renal, lipidico, de coagulación.
• Imagenología: Ecografía abdominal, Radiografía de tórax, Urografía excretoria, TEM de arterias renales.
• Evaluación Cardiológico: Riesgo Quirúrgico.
• Evaluación Psicológica.

En el Donante Cadavérico:

• Autorización del paciente en vida (Documento de Identidad) o de los familiares (Legal).
• Serologia Viral Completa.
• Perfil bioquímico, hematológico, renal, hepático, de coagulación.
• Imagenologia: Ecografía abdominal.

Procedimiento Quirúrgico

A. Donate Renal Vivo

Con el paciente previamente sometido a anestesia general, según sea la indicación del Jefe del equipo de Trasplante, se procede a realizar una incisión mediana abdominal, se procede luego de ubicar los vasos sanguíneos y el uréter del riñón, a su clampaje y extracción del órgano, para luego hacer hemostasia y proceder a cerrar el abdomen en la zona de la incisión. Actualmente se utilizan incisiones pequeñas para la nefrectomía a través de técnicas de Laparoscopia (mano asistida).

B. Donante Renal Cadavérico

Aunque los donantes en MUERTE CEREBRAL (o con 'corazón latiendo') son considerados que están muertos, el corazón del donante continúa bombeando y manteniendo la circulación. Esto permite que los cirujanos comiencen a operar mientras los órganos todavía están siendo perfundidos. Durante la operación, la aorta será canulada, y después la sangre de los pacientes será sustituida por una solución helada de almacenamiento, como UW (Viaspan), HTK o Perfadex (más de una solución puede ser usada simultáneamente dependiendo de cuáles son los órganos a trasplantar). Debido a la temperatura de la solución, una vez que se vierten grandes cantidades de solución de cloruro de sodio frío sobre los órganos (para un rápido enfriamiento éstos) el corazón deja de bombear.

Los donantes cadavéricos en PARADA CARDIACA son aquellos a los que no les late el corazón son pacientes que no entran dentro del criterio de muerte cerebral, pero no tienen ninguna oportunidad de recuperación. En este procedimiento, el tratamiento es por abstención (se apaga la ventilación mecánica).

Normalmente, algunos minutos después de que la muerte se haya producido, rápidamente, el paciente es llevado al quirófano, donde los órganos son extraídos, después de lo cual la solución de almacenamiento es irrigada a través de los órganos directamente. Dado que la sangre ya no está circulando, la coagulación debe prevenirse con grandes cantidades de agentes anticoagulantes, como la heparina.

Luego el riñón saludable se transporta en una solución preservante especial refrigerada que preserva el órgano hasta por 48 horas, el mecanismo de transporte puede ser en un recipiente convencional o en equipos médicos especializados.

Esto permite brindar tiempo adicional para que se hagan las pruebas necesarias para determinar la compatibilidad de la sangre y el tejido del donante y el receptor. Dichas pruebas se llevan a cabo antes de la operación; este periodo de tiempo permite además que todo el personal del centro trasplantador logre estar en el momento adecuado para la cirugía de Trasplante Renal.

C. Receptor

Mientras el paciente se encuentra profundamente dormido y sin dolor, bajo anestesia general se realiza una incisión en la parte inferior del abdomen, luego de ubicar los vasos arteriales y venosos adecuados se procede a colocar el nuevo riñón debajo del abdomen inferior (izquierdo o derecho) y conecta la arteria y la vena del riñón nuevo con la arteria y vena (iliaca externa o hipogástrica) del paciente. Luego de confirmar que las anastomosis están bien, se procede a desclampar los vasos sanguíneos, con lo cual la sangre del paciente fluye hacia el nuevo riñón, el cual inicia su trabajo de filtración y excreción, presentado buen flujo urinario en la sala de operaciones.

Luego se procede a la anastomosis de uréter del riñón nuevo con la vejiga del paciente, realizando una tunelizacion del uréter en la pared vesical (Técnica de Lich Gregorie). Finalmente se procede a realizar Hemostasia, no sin antes verificar nuevamente la patencia de los flujos sanguíneos, y las características adecuadas del injerto; luego se procede a cerrar el abdomen por planos y finalmente la incisión.

Evolución Post Operatoria en la Clínica

En el caso del Paciente Trasplantado (RECEPTOR) el periodo de recuperación y observación es en promedio de 7 a 10 días, después de ello, el paciente requiere un seguimiento estricto y un control semanal de con exámenes de laboratorio y la evaluación ecografía doppler del injerto.

En el caso del DONANTE VIVO, el periodo de recuperación es de 4 a 6 días. Las suturas se retiran aproximadamente a la semana. De 4 a 6 semanas el paciente debe evitar mayor actividad.

Riesgos del Trasplante Renal

Los riesgos que implica el Trasplante Renal están relacionados a la Anestesia, a la Cirugía en sí, a los medicamentos inmunosupresores, a las infecciones propias de un pacientes inmunocomprometido.

• Los riesgos inherentes a la Anestesia son: - Reacciones adversas a los Anestésicos.
  - Problemas Respiratorios.
• Los riesgos secundarios a la Cirugía de Trasplante:
  - Sangrado.
  - Infección de Herida operatoria.
  - Linfocele.
  - Trombosis de Injerto.
• Los riesgos adicionales como paciente trasplantado:
  - Rechazo del Órgano.
  - Infección oportunistica o no oportunistica .
  - Eventos adversos a la medicación Inmunosupresora.
  - Hipertensión Arterial.
  - Diabetes Mellitus.
  - Dislipidemia.
  - Cáncer

Evolución Clínica y Pronóstico

El trasplante renal es el tratamiento que ofrece el mejor pronostico para los pacientes con Insuficiencia renal Crónica en grado V (Terminal). La mayoría de los centros trasplantadores tienen una tasa de sobrevida de pacientes superior al 90 % al primer año, y de mas del 80 % a los 3 años.

A los 15 años, la tasa de órganos renales funcionales se encuentra alrededor del 50 %.

Es cierto también que los órganos provenientes de donantes vivos funcionan mejor que los de donantes cadavéricos.

Todo paciente trasplantado debe continuar un tratamiento de por vida con medicamentos Inmunosupresores, con el fin de evitar la aparición del Rechazo del Injerto Renal, el cual responde al sistema Inmunológico del paciente identificando el riñón trasplantado como extraño y procediendo a destruirlo.

Este tratamiento crónico, tiene un riesgo adicional ya mencionado en líneas arriba, la presencia de Infecciones y de Cáncer. El riesgo de Infecciones oportunisticas es mayor en los primeros 6 meses del trasplante, motivo por el cual el paciente debe estar bajo un régimen de medicación profiláctica. Con relación al riesgo de cáncer, el paciente deberá tener anualmente una evaluación integra de screeening de Cáncer.

Los años de vida ganados son más para pacientes más jóvenes, pero incluso los pacientes de 75 años, el grupo de edad más avanzada para el que hay datos, gana un promedio de 4 años de vida con un trasplante de riñón.

El éxito del trasplante renal dependerá del seguimiento clínico estricto y el cumplimiento minucioso del esquema de tratamiento inmunosupresor y complementario.

Reflexiones Finales

Es un hecho demostrado y contrastado que los pacientes portadores de un trasplante renal disfrutan de una buena calidad de vida relacionada con la salud, mejor que la de los pacientes en tratamiento crónico de Diálisis. Más aun, muchos investigadores han comprobado que la calidad de vida relacionada a la salud de las personas trasplantadas es similar a la población general.

El éxito del trasplante renal es la consecuencia de un esfuerzo coordinado de todo el equipo medico de salud que incluye el nefrólogo, el cirujano de trasplante, el coordinador de trasplante, el farmacéutico, el nutricionista y el Trabajador social. Sin embargo los miembros más importantes del equipo de salud son TÚ Y TU FAMILIA, estoy convencido que no existe un mejor paciente y los mejores respectivos familiares quienes estén bien y adecuadamente informados de todo lo concerniente al trasplante renal, la evaluación clínica previa, los riesgos, las complicaciones a corto y largo plazo, medidas de prevención de dichas complicaciones, alimentación, controles clínicos y de laboratorio posteriores al trasplante, etc.

"Todo progreso es continuo, una generación lo inicia, otra lo germina, la siguiente lo ve florecer y finalmente surge el fruto que puede extenderse a todo el mundo" (Murray, 1982).

Dr. Fernando Vásquez – Dr. Primo Pacheco
Clínica San Felipe - 1994

Dr. Fernando Vásquez Mendoza