Muchos progresos se han producido en el área de Nefrolitiasis en las ultimas décadas, sin embargo a pesar del mayor reconocimiento de los factores de riesgo y del avance de las técnicas no invasivas para la remoción de cálculos urinarios, la necesidad de un adecuado diagnostico medico y de las medidas preventivas mantienen mayor relevancia.

Magnitud del problema - Recurrencia

La Nefrolitiasis es una entidad clínica con una prevalencia de aproximadamente 8 a 12 %, mas aun en países industrializados y con un costo mayor para el sistema de salud. Por ejemplo en los Estados Unidos de Norteamérica en la década del 90, se utilizaron cerca de 2 billones de dólares cada año, para el control de esta entidad. El grupo etareo mas afectado es el de 20 a 50 años. Cabe mencionar que la Obesidad y la HTA son manifestaciones clínicas asociadas.

Sin embargo la tasa de recurrencia es ampliamente reconocida como muy alta, siendo de 60 a 80 % en los siguientes 5 años al primer episodio y 80 % a los 10 años de seguimiento. Existen significantes variaciones geográficas y estaciónales en las tasas de incidencia, siendo el principal factor el clima y el contenido de minerales en el agua potable. También es reconocida la mayor prevalencia de litiasis por oxalatos de calcio relacionados a los nuevos estándares de vida.

Es muy importante que se reconozcan los factores de riesgo para Litiasis recurrente:

• Bajo volumen de orina (menor de 1 litro al día).
• Elevada excreción urinaria de oxalatos.
• Elevada excreción urinaria de calcio.
• Elevada excreción urinaria de ácido úrico.
• Baja excreción urinaria de inhibidores de la formación de cálculos.
• Bajo o alto ph urinario.
• Condición clínica que origina estasis e infección.

La evaluación medica nefrologica debe identificar a los pacientes con alto riesgo de litiasis renal recurrente, tales como gota, niños, varones de raza blanca con antecedentes familiares, acidosis tubular renal, hiperoxaluria, enfermedad de Dent, hiperparatirodismo, infecciones urinarias, cistinuria e hipercalciuria hiperuricosurica, pacientes con historia de diarrea crónica o de la malaabsorcion, pacientes con osteoporosis, pacientes con fracturas patológicas, personas afro americanas, pacientes con nefrocalcinosis,pacientes con litiasis de struvita. Todos ellos se merecen un manejo integral nefrológico.

De esta única manera se puede reducir el riesgo de desarrollar Insuficiencia renal crónica ( hasta 5 % de la población en terapias de diálisis), mas aun cuando los métodos urológicos percutaneos o extracorpóreos pueden conducir a un deterioro crónico de la función renal particularmente en aquellos formadores recurrentes de cálculos renales tratados con múltiples sesiones terapéuticas.

Manifestaciones Clínicas

Debe recordarse que el dolor lumbar siendo el síntoma mas ligado a esta entidad, este solo se presenta en menos del 50 % de los pacientes. El cólico renal es la manifestación característica y tiene que considerarse la severidad y la irradiación. Síntomas gastrointestinales como nausea, vomito, íleo y hasta ausencia de signos peritoneales pueden presentarse. Hematuria se detecta en el 90 % de casos con cólico renal.

90% de los cálculos urinarios pasan espontáneamente, pero aquellos con un diámetro mayor a partir de 0.8 cm tienen menos probabilidad.

Patofisiología

En la Patofisiología de la formación de cálculos renales, están comprometidos varios factores, entre ellos el volumen urinario ( la tasa de recurrencia es del orden de 30 % en los pacientes que toman menos de 2.5 lt de agua al día), la concentración de constituyentes dependiendo de la enfermedad de fondo ( Una alimentación rica en oxalatos, calcio, purinas, etc.; los organismos productores de urea con la consecuente producción de fosfato amonico magnesio; etc.), la presencia de un núcleo y el balance entre los factores fisicoquímicos que inhiben y los que promueven la formación de cálculos( citratos, glicoproteinas urinarias, ph urinario, etc.).

Diagnostico

Esta evaluación requiere una anamnesis adecuada, búsqueda de hábitos dietarios, procedencia, antecedentes familiares, historia de cirugía gastrointestinal o urinaria, etc. Luego se debe proceder al estudio metabólico completo de Litiasis que debe incluir 3 visitas para realizar el diagnostico diferencial de los estados hipercalciuricos (calcio en orina mayor de 4 mg/kg/dia), asimismo múltiples análisis bioquímicos en orina y en sangre. Según los resultados el especialista en Nefrología utilizara el fluxograma de trabajo que finalmente determine él diagnostico especifico etiológico de la nefrolitiasis.

De esta manera se puede tener un diagnostico etiológico en el 97 % de los pacientes y así esbozar el mejor tratamiento especifico, evitando así los sucesivos tratamientos urológicos, que no solamente son costosos si no que conllevan riesgos como en los procedimientos percutaneos (hematoma subcapsular o perinéfricos, absceso perirrenal, hematuria de diversos grados, desarrollo de HTA, etc.) o quirúrgicos, relacionados a cualquier cirugía mayor.

Tratamiento Especifico

En relación al tratamiento medico especifico este dependerá de la enfermedad diagnosticada, como por ejemplo en el Hiperparatiroidismo primario la paratiroidectomia tiene una tasa de éxito superior a 90%.

En la Hipercalciuria absortiva deberá diferenciarse del tipo I (más severo) o II, debiendo indicarse restricción de calcio (600 mg al día) en la dieta (evitar lácteos), mayor ingesta de líquidos (2.5 lt al día), drogas tiazidicas, citrato de potasio. Los fosfatos tienen ciertas consideraciones adicionales y son de poca tolerancia gástrica.

En la Hipercalciuria renal, la terapia de elección son las tiazidas, reduciendo la tasa de formación de cálculos en un 90 %. Debiendo además restringir la sal en la dieta.

En el caso de pacientes con Hiperoxaluria (mayor de 45 mg al día) intestinal, las modificaciones nutricionales deben considerar disminuir las grasas y los alimentos con fuente de oxalatos como espinacas, pecanas, chocolates, almendras, etc. Otras alternativas terapéuticas son el carbonato de calcio, colestiramina, hidróxido de magnesio, priridoxina y citratos si el tratamiento es prolongado. Los suplementos de vitamina C deberían evitarse, puesto que el ácido cítrico sirve como un substrato para la formación de oxalatos.

En los casos de Hipercalciuria hiperuricosurica, el tratamiento se basa en el uso de inhibidores de xantina oxidasa (allopurinol) así como modificaciones dietarios en relación a disminuir fuentes de purinas (carnes rojas, mariscos, etc.).

En los pacientes con Hipocitraturia (menor de 600 mg al día) asociada a acidosis tubular renal, el tratamiento consiste en suspender las medicaciones que puedan estar involucradas (anfotericina y litio en el tipo I; amiloride y triamtireno en el tipo IV; acetazolamida, sulfanilamidas en el tipo II) y el uso de citrato de potasio, bicarbonato de sodio o de citrato de magnesio y potasio.

Cuando la causa es la presencia de infección del tracto urinario, se reconocen ciertas bacterias productoras de ureasa, que hidrolizan la urea en dióxido de carbón y amonio (proteus, klebsiella y pseudomona sp. El tratamiento debería considerar cirugía (nefrostolitotomia) y litotricia, puesto que el tratamiento únicamente medico conservador tiene una mortalidad de 30 % a 20 años. La terapia antibiótica es útil para evitar recurrencias. Para lograr acidificación urinaria se utiliza el sulfato de amonio 2 a 3 gramos al día. Se considera el uso de ácido acetohidroxamico con mayor precaución si ya existe insuficiencia renal.

La Cistinuria es una rara enfermedad autosomica recesiva (1 % en adultos y 8 % en niños con litiasis renal) caracterizada por una defecto en el transporte transepitelial en el intestino y en el riñón mayor de 250 mg al día) La dieta incluye abstenerse de alimentos ricos en metionina (carnes rojas, carne de aves de corral, productos lácteos, etc. Asimismo el uso de citrato de potasio, bicarbonato de sodio e ingesta de líquidos mayor a 2.5 li al día y restricción de la sal en la dieta (sodio menos de 1 gramo al día. Triponina y penicilamina son otras alternativas.

En el caso de litiasis por ácido úrico (mayor de 600 mg al día), la clave terapéutica es el uso de citrato de potasio a dosis de 20 a 80 meq/dia. La dieta con restricción de purinas tiene un beneficio limitado (30 % persisten con litiasis a pesar de mantener la dieta indicada). Debe inicialmente hacerse hincapié en solucionar la entidad clínica condicionante (gota, ejercicios extremos, ileostomia, enfermedad del intestino delgado, etc.).

Riesgo de Insuficiencia Renal

La data actual refiere que el 2% de los pacientes con Insuficiencia renal crónica terminal, tiene como causa primaria a la Nefrolitiasis, y con una incidencia estimada en 3 pacientes por millón de pacientes por año. De asumir una prevalencia de formadores de litiasis renal de 10 %, conlleva a estimar que 3 de cada 100,000 pacientes con nefrolitiasis llegaran a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal anualmente.

De todas las causas de Nefrolitiasis, la asociada a infecciones y caracterizada por litiasis de struvita es la responsable del 50 % de los casos que llegan a la fase terminal de insuficiencia renal por nefrolitiasis.

Lamentablemente la derivación de estos casos a la consulta nefrologica es muy tardía, generalmente cuando ya existe una grado avanzado de insuficiencia renal. En esta inadecuada conducta tienen responsabilidad las diferentes especialidades que evalúan a estos pacientes en un inicio de su enfermedad, en no brindar la adecuada información a los pacientes y por que no, también es una responsabilidad compartida por los pacientes al no informarse mejor sobre esta entidad.

En conclusión, la Nefrolitiasis permanece como una causa potencialmente evitable de insuficiencia renal terminal, a pesar de todos los avances en él diagnostico y manejo. Se deberá tener mayor cuidado en la evaluación y la derivación oportuna a los servicios de Nefrología de los pacientes con litiasis renal, mas aun cuando el inicio de la enfermedad sea en la niñez, cuando la litiasis es recurrente, ante la presencia de nefrocalcinosis y ante la presencia de insuficiencia renal crónica leve (creatinina serica normal).

Estoy convencido que uno podría esperar que el diagnostico de insuficiencia renal terminal y la necesidad de terapia de reemplazo renal serán prevenidas o al menos sustancialmente retardadas en un futuro no muy lejano para la mayoría de pacientes con enfermedad litiasica renal.

Dr. Fernando Vásquez Mendoza
NEFROLOGIA
CMP 18879 - RE 9005
Clínica San Felipe – Clínica Internacional

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