NEFROLITIASIS  RECURRENTE

 

Muchos  progresos   se han producido  en el área de  Nefrolitiasis  en las ultimas décadas, sin embargo  a  pesar del mayor reconocimiento de los factores de riesgo y del  avance de  las técnicas no invasivas  para la remoción de  cálculos urinarios, la necesidad de  un adecuado  diagnostico medico y  de las  medidas preventivas mantienen  mayor relevancia.

Magnitud del  problema - Recurrencia

La Nefrolitiasis es una  entidad clínica  con una prevalencia de aproximadamente  8 a 12 %, mas  aun  en  países  industrializados y con un costo mayor  para el sistema de salud. Por ejemplo en  los  Estados Unidos de Norteamérica  en la década del 90,  se utilizaron cerca de  2 billones de  dólares  cada  año, para el control de esta entidad.  El  grupo etareo mas afectado  es  el de  20 a 50 años. Cabe mencionar que la  Obesidad y la HTA son  manifestaciones clínicas asociadas.

Sin embargo la  tasa de recurrencia  es  ampliamente  reconocida como  muy alta, siendo de 60 a 80 % en los  siguientes 5 años  al primer episodio y 80 %  a los 10 años de seguimiento.   Existen significantes  variaciones  geográficas y estaciónales en las tasas   de  incidencia,  siendo el principal factor  el clima y el contenido de  minerales  en el  agua  potable.  También es   reconocida  la mayor prevalencia de  litiasis  por  oxalatos de  calcio relacionados  a  los nuevos estándares de  vida.

Es  muy importante que  se  reconozcan  los  factores  de riesgo para  Litiasis recurrente:

 
Bajo volumen de orina (menor de 1 litro al día)
Elevada excreción  urinaria de  oxalatos
Elevada  excreción urinaria de calcio
Elevada  excreción urinaria de ácido úrico
Baja excreción urinaria de inhibidores de la formación de  cálculos
Bajo o alto  ph urinario
Condición clínica que origina estasis e infección
 

La  evaluación medica  nefrologica  debe  identificar  a  los pacientes con alto riesgo de  litiasis  renal  recurrente, tales  como gota, niños, varones de  raza blanca con antecedentes familiares, acidosis  tubular renal, hiperoxaluria, enfermedad de Dent, hiperparatirodismo, infecciones urinarias, cistinuria e hipercalciuria hiperuricosurica, pacientes con  historia de  diarrea  crónica o de la malaabsorcion,  pacientes con osteoporosis, pacientes con  fracturas  patológicas, personas afro americanas, pacientes con nefrocalcinosis,pacientes con  litiasis de struvita.  Todos ellos  se merecen  un manejo  integral nefrológico.

De esta  única manera se puede  reducir  el riesgo de desarrollar  Insuficiencia renal crónica ( hasta  5 % de  la población en  terapias de  diálisis), mas aun cuando los métodos urológicos  percutaneos o  extracorpóreos  pueden conducir a un deterioro  crónico de la función renal  particularmente en aquellos formadores recurrentes de cálculos renales tratados con múltiples  sesiones  terapéuticas.

Manifestaciones  Clínicas

Debe recordarse  que el  dolor  lumbar siendo el síntoma mas ligado a esta entidad, este solo se  presenta en menos del 50 % de los pacientes.  El cólico renal es  la manifestación característica y tiene que considerarse  la  severidad y la irradiación.  Síntomas gastrointestinales  como nausea, vomito, íleo y hasta ausencia de signos peritoneales  pueden presentarse. Hematuria se detecta en el 90 % de casos con cólico renal.
90 % de los cálculos  urinarios pasan espontáneamente, pero aquellos con  un diámetro mayor a  partir  de 0.8 cm tienen menos probabilidad.

Patofisiología

En la  Patofisiología de  la  formación de cálculos  renales, están comprometidos  varios  factores, entre  ellos  el  volumen urinario ( la tasa de recurrencia es del orden de  30 % en los pacientes que toman menos de 2.5 lt de agua al día), la concentración de  constituyentes dependiendo de la  enfermedad de  fondo ( Una alimentación rica en oxalatos, calcio, purinas, etc.; los organismos productores de urea con la consecuente producción de fosfato amonico magnesio; etc.), la presencia de un núcleo y el balance entre los  factores  fisicoquímicos que inhiben y los  que  promueven la  formación de  cálculos( citratos, glicoproteinas urinarias, ph urinario, etc.)

Diagnostico

Esta evaluación   requiere  una   anamnesis  adecuada, búsqueda de  hábitos dietarios, procedencia, antecedentes  familiares, historia de  cirugía  gastrointestinal  o urinaria, etc.  Luego se debe  proceder al  estudio metabólico completo  de Litiasis que  debe incluir  3  visitas para realizar el diagnostico diferencial de los estados  hipercalciuricos (calcio en orina mayor de 4 mg/kg/dia), asimismo  múltiples análisis  bioquímicos en  orina y en sangre.  Según los resultados el  especialista en Nefrología  utilizara  el  fluxograma de  trabajo  que finalmente  determine él diagnostico especifico  etiológico de la  nefrolitiasis.

De esta manera   se  puede  tener  un diagnostico etiológico  en el  97 % de los pacientes y así  esbozar  el   mejor  tratamiento especifico, evitando así  los sucesivos tratamientos  urológicos, que no  solamente son costosos  si no que conllevan  riesgos como en los procedimientos percutaneos (hematoma subcapsular o perinéfricos, absceso  perirrenal, hematuria de diversos grados, desarrollo de  HTA, etc.)  o quirúrgicos, relacionados a cualquier  cirugía mayor.

Tratamiento  Especifico

En relación  al tratamiento medico  especifico  este dependerá de la enfermedad diagnosticada, como por ejemplo en el Hiperparatiroidismo  primario  la paratiroidectomia  tiene  una  tasa de éxito  superior a 90 %.

En la  Hipercalciuria  absortiva  deberá diferenciarse del  tipo  I (más severo)  o II, debiendo  indicarse  restricción  de calcio  (600 mg al día) en la dieta (evitar lácteos), mayor ingesta de líquidos (2.5 lt al día), drogas tiazidicas, citrato de potasio. Los fosfatos tienen  ciertas consideraciones adicionales y  son de poca tolerancia gástrica.
En la  Hipercalciuria  renal, la  terapia de elección son las  tiazidas, reduciendo la tasa de formación de  cálculos  en un 90 %. Debiendo además  restringir la sal en la  dieta.

En el caso de pacientes con Hiperoxaluria (mayor de 45 mg al día) intestinal, las modificaciones  nutricionales deben considerar disminuir las  grasas y los alimentos con fuente de oxalatos como espinacas, pecanas, chocolates, almendras, etc. Otras  alternativas terapéuticas son el  carbonato de calcio, colestiramina, hidróxido de magnesio, priridoxina   y citratos  si el  tratamiento es prolongado. Los suplementos de  vitamina C deberían evitarse, puesto que el ácido cítrico sirve como un substrato para la  formación de oxalatos.

En los casos de  Hipercalciuria hiperuricosurica, el tratamiento se  basa en el uso de  inhibidores de xantina oxidasa (allopurinol) así como modificaciones  dietarios en  relación a disminuir fuentes de purinas (carnes  rojas,  mariscos, etc.).

En  los pacientes con Hipocitraturia (menor  de 600 mg al día)  asociada a acidosis tubular renal, el tratamiento  consiste en  suspender   las  medicaciones que puedan estar  involucradas  (anfotericina y litio en el  tipo I; amiloride y triamtireno en el tipo IV; acetazolamida, sulfanilamidas en el tipo II) y  el uso de citrato de potasio, bicarbonato de sodio o de citrato de magnesio y potasio.

Cuando la  causa es la presencia  de  infección del tracto  urinario, se reconocen ciertas bacterias  productoras de  ureasa, que hidrolizan la urea en dióxido de carbón y amonio (proteus, klebsiella y pseudomona sp. El tratamiento debería considerar cirugía (nefrostolitotomia) y litotricia,  puesto que  el  tratamiento únicamente medico conservador tiene una mortalidad de 30 % a  20 años. La terapia antibiótica es  útil para evitar recurrencias. Para lograr  acidificación urinaria  se utiliza el sulfato de amonio  2 a 3 gramos al día. Se considera  el uso de ácido acetohidroxamico  con  mayor precaución si ya existe insuficiencia renal.

La  Cistinuria  es  una  rara  enfermedad  autosomica recesiva (1 % en adultos y 8 % en niños con  litiasis  renal)  caracterizada por una  defecto en el  transporte transepitelial  en el  intestino y en el riñón
(mayor de 250 mg al día)  La  dieta  incluye  abstenerse de  alimentos ricos en metionina (carnes rojas, carne de aves de corral, productos lácteos, etc. Asimismo   el uso de citrato de potasio, bicarbonato de sodio e ingesta de líquidos mayor a  2.5 li al día y restricción de la sal en la dieta (sodio menos de 1 gramo al día. Triponina  y penicilamina son  otras alternativas.

En el caso de  litiasis por  ácido  úrico (mayor de 600 mg al día), la clave terapéutica es el uso de citrato de potasio a dosis de 20 a 80 meq/dia. La  dieta con restricción de  purinas  tiene un beneficio limitado (30 %  persisten con litiasis a pesar de mantener  la  dieta indicada). Debe inicialmente hacerse hincapié en solucionar  la entidad clínica condicionante  (gota, ejercicios extremos, ileostomia, enfermedad del  intestino delgado, etc.)

Riesgo de Insuficiencia Renal

La  data actual  refiere  que el  2% de los  pacientes  con  Insuficiencia renal crónica terminal, tiene como causa  primaria  a la Nefrolitiasis, y con una incidencia  estimada en 3 pacientes por millón de pacientes  por año.  De  asumir una prevalencia de  formadores de  litiasis  renal de 10 %, conlleva a  estimar que 3 de cada 100,000 pacientes con nefrolitiasis   llegaran a la Insuficiencia Renal Crónica Terminal  anualmente.

De  todas las  causas de Nefrolitiasis, la  asociada  a  infecciones y caracterizada por  litiasis de struvita es la  responsable  del 50 % de los casos que llegan a  la fase terminal de insuficiencia renal por nefrolitiasis.

Lamentablemente  la derivación  de estos  casos a la  consulta nefrologica  es muy tardía, generalmente  cuando  ya  existe  una grado  avanzado de  insuficiencia renal. En esta  inadecuada conducta  tienen responsabilidad   las  diferentes especialidades  que evalúan a estos pacientes en un inicio de su enfermedad, en no  brindar  la adecuada información a los pacientes y por que  no, también es una responsabilidad compartida por los pacientes al no  informarse mejor sobre  esta entidad.

En conclusión, la Nefrolitiasis  permanece como una causa  potencialmente evitable de  insuficiencia renal terminal, a pesar de todos los avances en él diagnostico y manejo. Se deberá  tener  mayor  cuidado en la evaluación y  la  derivación oportuna a los servicios de Nefrología  de los pacientes con litiasis renal, mas aun cuando el inicio de la enfermedad sea en la niñez, cuando  la litiasis es  recurrente, ante la presencia de nefrocalcinosis y ante la presencia de  insuficiencia renal crónica leve (creatinina serica normal).

Estoy convencido que uno podría esperar que  el  diagnostico de  insuficiencia renal terminal y la necesidad de terapia de reemplazo  renal serán  prevenidas o al menos sustancialmente retardadas en un futuro no muy lejano para la mayoría de pacientes con  enfermedad  litiasica  renal.

Dr.  Fernando   Vasquez  Mendoza
NEFROLOGIA
CMP  18879    RE  9005
Clínica San Felipe –  Clínica Internacional