ANTIINFLAMATORIOS Y NEFROTOXICIDAD: LOS PELIGROS DE SU   MALA ADMINISTRACIÓN

 

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) están entre los  medicamentos  mas  ampliamente utilizados en el mundo  actual.  Su  uso está relacionado directamente a su efecto en reducir el dolor, reducir la inflamación e incluso efectos antipiréticos.

Solo en el año 2004, en Estados Unidos de Norteamérica (USA) se gastó más de 2.5 billones de dólares en el consumo de estas  drogas y se documentó mas de 100 millones de prescripciones de AINES. En el mundo se reportó para el mismo año cerca de billones de dólares en  compras de AINES.
Los AINES pueden ser subdivididos basados en su selectividad sobre la enzima ciclooxigenasa (COX). Así los AINES no selectivos inhiben tanto la enzima COX–1 y la enzima COX–2; mientras los  AINES selectivos solo inhiben la enzima COX–2. Estos últimos  ingresaron a la farmacopea mundial en 1999. En el año 2005 en USA, las ventas únicamente por estos últimos fármacos alcanzó los cinco billones de dólares.

En los países desarrollados el uso más frecuente de los AINES se reporta en los pacientes que sufren de artritis. En USA mas de la mitad de las personas mayores de 65 años tienen artritis u  osteoartrosis sintomática, asimismo más de 20 millones de norteamericanos reciben tratamiento por artritis e hipertensión en forma simultánea.

En otros países como el nuestro, el uso de AINES no solo está indicado en artritis, si no observamos su amplio uso en dolencias  oro faríngeas, odontológicas, musculares, cefaleas, etc. Este   hecho debe sumarse a la gran difusión en medios publicitarios, a la cada vez mayor prevalencia de automedicación en nuestra  población y a su  venta aun sin receta médica por parte de los  establecimientos farmacéuticos. La automedicación no solo es frecuente en nuestro medio, existen reportes de que en el año 2003, mas del 60% de norteamericanos compró medicamentos sin receta médica. Peor es que solo el 16% de ellos había leído la información de las  etiquetas.

Toxicidad gastrointestinal

Es sabido desde hace mucho tiempo que los analgésicos en general,  incluidos los AINES producen toxicidad gastrointestinal. 
La presentación va desde solo presentar síntomas tipo malestar como náuseas, dispepsia, dolor abdominal, los cuales no  necesariamente recurren a un facultativo. También evidencia de lesiones en mucosas y/o úlceras, por  endoscopia o radiografías y hospitalizaciones por perforaciones gastroduodenales o hemorragia severa.
Las estadísticas médicas revelan que el riesgo de perforación y hemorragia gastrointestinal alta es de 4 a 5 veces más alta  cuando una persona ingiere AINES. Factores relacionados a su mayor incidencia son el efecto de la mayor dosis diaria, tratamientos  en el primer mes, su uso en pacientes con factores riesgo (edad, historia previa de úlcera, tabaquismo, ingesta de alcohol, medicación concomitante (léase aspirina, esteroides, anticoagulantes).
En el año  2004, en  Chile  se  reportó  que el sangrado  gástrico  por AINES provocó mas de 16,500 muertes y cerca de 103,000  hospitalizaciones anuales en los años  previos.

Toxicidad renal

Aunque el riesgo de nefrotoxicidad asociada a estas drogas es  relativamente bajo, sin embargo cerca del 5% de individuos expuestos a los medicamentos AINES pueden desarrollar una o más formas de los diversos  síndromes renales.
Se asume que anualmente entre 500,000 y 2´500,000 pacientes en los Estados Unidos de Norteamérica, manifiestan alguno de los  síndromes renales relacionados a los AINES. La relevancia clínica  cobra mayor importancia en aquellos pacientes de alto riesgo para nefrotoxicidad por AINES, como mencionaremos en líneas mas  adelante.

Los AINES alteran la fisiología renal debido a cambios en el  flujo sanguíneo renal, en la filtración glomerular, en la  excreción de sodio, potasio  y agua. 
Estas alteraciones surgen como consecuencia del compromiso de la  síntesis de prostaglandinas producidas localmente en el riñón.  Estas hormonas cobran una mayor importancia en aquellas entidades  clínicas donde el balance hemodinámica renal se mantiene gracias a ellas, como por ejemplo en pacientes con depleción de volumen,  cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal,  insuficiencia renal crónica, etc). Su bloqueo obviamente lleva a  un deterioro de la hemodinamia renal.

La nefrotoxicidad asociada a los AINES selectivos está  determinada por la presencia de la isoforma COX–2 en  localizaciones cruciales del riñón como son la mácula densa, los podocitos glomerulares, en las arteriolas aferentes y en el intersticio medular.

Espectro Clínico de la Nefrotoxicidad por AINES

El espectro clínico de la nefrotoxicidad por estos medicamentos es muy amplio y va desde la retención de sodio al bloquearse la  síntesis de Prostaglandina E2, la cual tiene potentes efectos natri- uréticos. Este efecto incluso se ha encontrado en  personas sanas. Este efecto deletéreo puede llevar a la ganancia de peso y a la presencia de edemas, en el 3 a 5% de pacientes que toman AINES.

El incremento de la presión arterial, en promedio de 5 a 10 mmhg, es otro evento adverso del uso de los AINES, está directamente relacionado con un aumento de la resistencia vascular periférica secundaria a la inhibición de prostaglandinas vasodilatadoras como  la PGI2. Este efecto ha sido demostrado en gente sana y es de mayor relevancia en pacientes por hipertensión arterial preexistente, pudiendo ser indicación de incremento de la dosis de  los fármacos  antihipertensivos de base.
Hiperkalemia, es otro efecto adverso de los AINES. Está asociado a la disminución de la producción de aldosterona y consecuentemente a la disminución de la excreción de potasio. Sin embargo también se ha determinado que al bloquear el efecto natri urético, se ve limitado la cantidad de sodio en el tubulo distal para ser intercambiado con potasio. Hiponatremia es una complicación rara, y estaría asociada a la retención de  liquido.

Insuficiciencia renal aguda, se presenta como consecuencia de la alteración de la hemodinamia renal ya explicada anteriormente.  Este efecto es mas prevalente en aquellos individuos cuya  hemodinamia renal e mantiene gracias a los efectos  nefroprotectores mediados por prostaglandinas, como en los   estados de contracción de volumen o con cualquier patología en la cual la perfusión renal este disminuida. Ejemplos son insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, enfermedad renal crónica, insuficiencia renal crónica, deshidratación o edad  avanzada. Un grupo adicional de pacientes en riesgo son los   diabéticos  y  pacientes con ateroesclerosis.
También existen reportes de deterioro de la función renal en pacientes que usan concomitantemente otras drogas, como diuréticos, inhibidores de enzima convertidora y bloqueadores de   receptores de angiotensina.
El patrón clínico de la insuficiencia renal aguda es similar  entre los casos producidos por AINES selectivos y no selectivos. (Pezarella - Universidad de Yale).

El deterioro de la función renal se manifiesta en las primeras  dos semanas de la ingesta del medicamento, usualmente es un forma no oligurica, es decir el paciente tiene volúmenes urinarios  adecuados y como ya es conocido, los síntomas uremicos aparecerán  tardíamente. Asimismo se presenta hiperkalemia en un 50% de casos, acidosis metabólica en  el 30% de casos. Aproximadamente el 10% de ellos requiere terapia de diálisis. El 100% de pacientes recuperan  función renal basal al mes de la descontinuación del medicamento.

Otros eventos descritos son insuficiencia renal crónica (Nefritis tubuli intersticial crónica, necrosis papilar), síndrome  nefrótico (Lesiones  glomerulares mínimas).
Siendo consecuente con la existencia de reportes de injuria renal  por AINES demostrada por estudios histopatológicos, debe  considerarse a los AINES como drogas nefrotóxicas. En los últimos  seis años existen diversas publicaciones científicas en ambos sentidos, es decir aseverando la disminución de la función renal    (Sturmer-Universidad de Ulm) u otros no encontrando evidencia  cuando se ingieren en dosis moderadas a través del tiempo (Kurth et al).

Recomendaciones 

Esta revisión permite en primer lugar afirmar que tanto los AINES  selectivos y los no selectivos, tienen la misma probabilidad de  producir eventos adversos nefrotóxicos. Asimismo el espectro va desde producir edema, elevaciones de la presión arterial, exacerbar hipertensión arterial preexistente, interferir con  drogas antihipertensivas. Ocasionalmente casos de insuficiencia  renal  aguda y de insuficiencia renal crónica.

Los proveedores de la salud, incluyendo  médicos,  farmacéuticos, directivos de instituciones sanitarias, deben tener las máximas  precauciones cuando estas drogas son prescritas, especialmente en pacientes de alto riesgo. Aunado a utilizar el conocimiento médico científico en la respectiva consejería sobre los eventos adversos  de estos medicamentos a los pacientes y familiares.

Las autoridades sanitarias deberían establecer mecanismos de vigilancia para contrarrestar la automedicación, la masiva propaganda en ese sentido, promover áreas de información a  usuarios de la salud en los medios de publicación.

Dr.  Fernando  Vásquez  Mendoza
Nefrólogo de las Clínicas Internacional y San Felipe
Leyenda: Cuando una persona ingiere AINES tiene riesgo de perforación y hemorragia gastrointestinal, entre otros problemas